京大病院で患者死亡 高濃度のセレン剤投与(2017.10.01)

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基準値の約700倍

京都大学医学部付属病院は3日に記者会見を開き、基準値を大幅に超える約700倍もの高濃度セレンを含む輸剤を投与したことで、外来の60代患者が死亡したと発表した。病院側は、過失であることを認めており、すでに遺族に謝罪している。

セレンは人体に必須な物質であり、欠乏している場合は患者に投与される。9月26日の夕方、患者に高濃度のセレンを含む輸剤が投与された。患者は同日夜、異常を訴え、容体が急変。翌朝、来院した際に、救命処置が施されたものの、その日のうちに死亡した。その後、外部捜査機関の調べで、病院が処方したセレン注製剤および血液中のセレン濃度が、基準値を大幅に上回る濃度であったことが判明した。2人の調剤師がセレンの調整をしている際にミスが起きたとみられている。セレン製剤は、医薬品として販売されておらず、病院にて調剤されていた。

当病院では、同時に製造されたセレン注製剤が10代の別の男性患者に処方され、25日に男性患者に投与された。その際、薬の色に変化が生じており、患者は使用を中止し病院に報告。病院が原因の調査を進めていた。

病院は再発防止策を講じるとともに、専門家や外部委員を交えた調査委員会を設置し、原因を調査する。

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