京大病院 医師ら3人書類送検透析機誤使用で患者死亡(2012.11.16)

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京都大学医学部付属病院で昨年11月、脳死肝移植手術を受けた男性が透析治療中に器具の取り違いによって死亡した医療事故で、京都府警捜査1課は11月6日、同病院の医師ら3人を業務上過失致死容疑で書類送検した。医師らはこれまでの取り調べに対して、容疑を認めているという。京都府警は送検意見を明らかにしていない。

書類送検されたのは、透析回路の装着に関わった肝胆萃・移植外科の医師、同病院をすでに退職した小児科の元医師と看護師の3人。

送検容疑は、昨年11月12日夜、男性が腎不全治療のため血液透析を受けていた際に、濾過装置に本来とりつけるべき透析用フィルターが入った筒状の容器(カラム)ではなく血しょう分離に用いるフィルターが入ったカラムを誤って装着し、血圧が低下するなどショック症状に陥らせ、翌13日に死亡させた疑い。看護師が保管所に一緒に置かれていた血しょう分離用のフィルターが入ったカラムを準備し、当直医であった医師2人が間違いに気付かないまま装着したという。

京都府警は、関係者から事情聴取を行うとともに、同病院から任意提出されたカルテと実際に使われたカラムから死亡と医療ミスの因果関係を調査。医師らがカラムの確認を怠ったことが、男性の死亡につながったと判断した。

同病院は今年9月に、今回の医療事故に関して器具の取り違えを防止する対策をとっていなかったなど安全管理に問題があったとする報告書をまとめている。

本紙の取材に対して同病院は「再発防止のために今後は臨床工学技士(ME)を増員し、チェック体制を強化する」と話した。事故当時は夜勤時間帯で医療機器の扱いを専門とする臨床工学技士がおらず、経験が十分ではない医師が透析機を扱っていた。

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